Ветрянка

Ве́тряна́я^[3] о́спа, ветря́нка (лат. varicella) — острое высококонтагиозное вирусное заболевание с воздушно-капельным путём передачи. Обычно характеризуется лихорадочным состоянием, папуловезикулёзной сыпью с доброкачественным течением.

Возбудитель ветряной оспы — вирус варицелла-зостер, лат. Varicella Zoster семейства Herpesviridae, другое название: вирус герпеса человека третьего типа (Human herpesvirus 3), он же «herpes zoster». Он является возбудителем и опоясывающего герпеса (опоясывающего лишая), и ветряной оспы^[4].

Заболеванию подвержены люди всех возрастов, болеют преимущественно дети. Повторные заболевания крайне редки^[5]^[6], однако у 10—20 % переболевших вирус остаётся^[4] в нервных тканях организма неактивным и в будущем способен вызывать опоясывающий лишай^[7].

В большинстве случаев у детей ветряная оспа проходит в лёгкой форме. Тем не менее болезнь может приводить к смерти, в частности, в результате осложнений. Более высокая заболеваемость и смертность — у новорождённых и людей с ослабленным иммунитетом^[8]. У лиц старше 18 лет чаще наблюдается более тяжёлое течение и осложнения^[9].

Ветряную оспу можно предотвратить с помощью иммунизации^[8], то есть вакцинации.

История[править | править код]

Ветряная оспа впервые описана в середине XVI века итальянскими врачами Vidus-Vidius и Ingranus как разновидность натуральной оспы^[4].

Немецкий учёный Р. Фогель (1724—1774) впервые применил термин «варицелла» (1772) и выделил ветряную оспу как самостоятельную нозологическую форму^[5].

В 1911 году в содержимом везикул был обнаружен возбудитель ветряной оспы, после чего заболевание стали считать отдельной нозологической формой. Вирус-возбудитель был выделен в 1958 году^[4].

Эпидемиология[править | править код]

Эпидемиология ветряной оспы отличается в умеренном и тропическом климате, причины этого не ясны. Предположительно различия являются результатом свойств вируса — он чувствителен к температуре, климату, плотности населения, риску заражения^[8].

Заболеванию подвержены люди всех возрастов. Около половины детей болеют в возрасте 5—9 лет, реже — 1—4 и 10—14 лет. Около 10 % заболевших — 14 лет и старше^[4].

Источник инфекции — больной человек с конца инкубационного периода (10—21 день) и до тех пор, пока все поражения не покроются коркой (7—10 дней). Возбудитель распространяется воздушно-капельным путём или при прямом контакте^[8]. Контагиозность ветряной оспы — 100 % — заболевает каждый, ранее не встречавшийся с вирусом^[4].

Как и все герпесвирусы, вирус ветряной оспы обладает способностью подавлять иммунную систему^[10].

Иммунитет при ветряной оспе обусловливает невосприимчивость к новому заражению, но не обеспечивает удаление вируса из организма. Вирус пожизненно пребывает в спинальных ганглиях и/или ядрах черепно-мозговых нервов, которые связаны с зонами кожи, наиболее поражёнными при первичной инфекции. Повторная активация вируса происходит в условиях ослабленного иммунитета в виде опоясывающего герпеса^[10].

У лиц с тяжёлым иммунодефицитом возможно повторное заражение^[4].

Больной опоясывающим лишаём является источником вируса и представляет эпидемиологическую опасность по ветряной оспе^[11]. Вирусы содержатся также в жидкости в везикулах.

Этиология[править | править код]

Возбудителем ветряной оспы является вирус ветряной оспы (Varicella Zoster), видимый в обычный световой микроскоп вирус, крупных размеров, который с 3—4-го дня обнаруживается в содержимом оспенных пузырьков. Вирус ветряной оспы нестоек во внешней среде — он быстро погибает при воздействии солнечного света, нагревании, ультрафиолетовом облучении. Вне организма, на открытом воздухе выживаемость вируса примерно 10 минут. Возбудитель ветряной оспы относится к вирусам группы герпеса третьего типа^[12].

Восприимчивость к ветряной оспе составляет 70 %.

Заразными больные ветряной оспой становятся за 48 ч до появления сыпи и остаются таковыми до тех пор, пока все поражения кожи не покроются корочкой^[13].

Вирус ветряной оспы поражает только человека, единственный резервуар дикого вируса — человек^[4].

Вирус варицелла-зостер является причиной двух заболеваний: ветряной оспы, возникающей преимущественно в детском возрасте, и опоясывающего герпеса (опоясывающего лишая), в основном поражающего пожилых и людей с иммунодефицитом^[4]. Ветряная оспа является первичной инфекцией вируса варицелла-зостер, а опоясывающий герпес в подавляющем большинстве случаев является результатом активизации латентного вируса варицелла-зостер^[4]^[8].

Патогенез[править | править код]

Вариант сыпи при ветряной оспе

Вирус проникает в организм через слизистые оболочки верхних дыхательных путей и внедряется в эпителиальные клетки слизистой оболочки. Затем вирус проникает в кровь и фиксируется в коже, вызывая в её поверхностном слое патологический процесс: ограниченное расширение капилляров (пятно), серозный отёк (папула), отслоение эпидермиса (везикула).

Из-за размножения вируса и аллергического ответа организма возникают лихорадка и другие общие неспецифические проявления инфекции.

После болезни возникает стойкий иммунитет.

Возбудитель может персистировать в организме. В результате различных провоцирующих факторов вирус активируется и вызывает локальные кожные высыпания — опоясывающий герпес, частота возникновения которого у переболевших ветрянкой составляет на 100 тысяч человек населения: 131−215 случаев для популяции в целом, для возрастной группы моложе 15 лет — 46, старше 75 лет — 1424. У вакцинированных живой вакциной опоясывающий лишай встречается во много раз меньше: 2,6 на 100 тысяч (26 случаев на миллион вакцинированных)^[14].

В некоторых случаях ветряная оспа приводит к развитию осложнений, среди них кожная бактериальная суперинфекция, пневмония, бронхит, острые неврологические нарушения (невралгия, асептический менингит, синдром Рамсея Ханта 2 типа^[англ.], ветряночный энцефалит), офтальмологические (кератоконъюнктивит, увеит, кератит, некроз сетчатки, слепота), воспаление среднего уха, васкулит, коагулопатия, гепатит, нефропатия и другие вплоть до смертельного исхода^[15].

Частота неврологических осложнений составляет 1—7,5 %, из них энцефалиты 70,5 %, менингиты 10,6 %, энцефалическая реакция 9,8 %, синдром менингизма 4,5 %. Летальность при ветряночных энцефалитах составляет 1—20 %, при этом они составляют четверть всех случаев детских энцефалитов^[16].

Неонатальная ветряная оспа, когда мать инфицируется за 5 дней до родов и до двух дней после них, в 30 % случаев приводит к смерти новорождённого^[17].

Ветряная оспа у взрослых приводит к смерти в 25—175 раз чаще, чем у детей^[18].

Течение болезни[править | править код]

Элементы сыпи на разной стадии развития на коже лица темнокожего ребёнка: папулы, везикулы, подсохшие везикулы с корочками

Преимущественная локализация сыпи на коже при натуральной (слева) и ветряной (справа) оспах

В течении ветряной оспы выделяют следующие периоды: инкубационный, продромальный период, периоды высыпания и образования корочек.

• Инкубационный период продолжается от 10 до 21 дня, чаще всего — 14—16 дней^[19].
• Продромальный период наступает в течение 1—2 суток до начала высыпания (в некоторых случаях продромальный период отсутствует и заболевание манифестирует появлением сыпи). Продромальные явления у детей могут не наблюдаться, а у взрослых обычно проявляются в виде лихорадки и недомогания^[19].
• Период высыпания у большинства детей протекает без особых нарушений общего состояния, лихорадочное состояние совпадает с периодом массового появления сыпи, высыпания появляются толчкообразно, поэтому лихорадка может носить волнообразный характер.^{[источник не указан 870 дней]}

У взрослых высыпание часто бывает массивным, сопровождается повышением температуры тела, общетоксическими явлениями, сильным зудом.^{[источник не указан 870 дней]}

Сыпь при ветрянке характеризуется ложным полиморфизмом из-за неодновременного появления, вследствие чего одномоментно существуют элементы на разной стадии развития. Образовавшаяся сыпь имеет вид розовых пятен величиной 2—4 мм, которые в течение нескольких часов превращаются в папулы, часть которых, в свою очередь, становится везикулами. Везикулы однокамерные, окружены венчиком гиперемии. Через 1—3 дня они подсыхают, образуя поверхностные корочки тёмно-красного или коричневого цвета, которые отпадают на 2—3-й неделе. Поскольку высыпания появляются повторно, сыпь имеет полиморфный характер, то есть на ограниченном участке можно увидеть одновременно пятна, папулы, везикулы и корочки.^{[источник не указан 870 дней]}

Одновременно с кожными высыпаниями, на слизистых оболочках (рта, конъюнктиве, половых органов) появляется энантема. Это пузырьки, которые быстро мацерируются, превращаясь в язвочку с желтовато-серым дном, окружённую красным ободком. Чаще энантема ограничивается 1—3 элементами. Заживает энантема в течение 1—2 дней.^{[источник не указан 870 дней]}

Лихорадочный период длится 2—5 дней, иногда — до 8—10 дней (если высыпания очень обильные и продолжительные). Высыпания могут продолжаться как от 2 до 5 дней, так и до 7—9 дней.^{[источник не указан 870 дней]}

Болезнь может протекать также в атипичной форме: рудиментарная (стёртая), буллёзная, геморрагическая, гангренозная, генерализованная (висцеральная, с поражением внутренних органов, например, лёгких, печени, почек, селезёнки).^{[источник не указан 870 дней]}

У здоровых детей заболевание обычно протекает в лёгкой форме, ограничивается лихорадкой, головной болью и сыпью. Выздоровление начинается на 2—4 день после появления сыпи. У взрослых она чаще протекает тяжелее, у них чаще возникают осложнения. Болезнь тяжело протекает у детей с иммунодефицитами,, а также у людей, инфицированных ВИЧ^[19].

Обычно ветряная оспа протекает доброкачественно, но при развитии буллёзной, геморрагической или гангренозной формы заболевания возможны такие осложнения, как энцефалит, миокардит, пиодермии, лимфадениты. Заболевание приводит к смерти в 1 случае из 60 000^[19].

У переболевшего, как правило, формируется пожизненный иммунитет^[19].

Ветряная оспа во время беременности и при родах[править | править код]

Беременные относятся к группе риска развития заболеваний, связанных с вирусом Varicella zoster. Внутриутробное инфицирование плода в течение первых 20 недель беременности может приводить к самопроизвольному аборту, внутриутробной смерти плода или рождению ребёнка с синдромом врождённой ветряной оспы (ветряночная эмбриопатия). Синдром врождённой ветряной оспы характеризуется пороками развития конечностей, головного мозга и органов зрения^[11].

При заболевании беременной женщины за 4—5 дней до родов у ребёнка с вероятностью 17 % может развиться врождённая ветряная оспа, которая протекает тяжело, сопровождается развитием обширной бронхопневмонии, поносом, перфорацией тонкой кишки, а также поражением внутренних органов, и приводит к гибели до 31 % заболевших^[6].

Лечение[править | править код]

Лечение не даёт полной гарантии избавления организма от вируса Varicella Zoster, у 10—20 % переболевших вирус остаётся в нервных ганглиях на всю жизнь и в дальнейшем вызывает в старшем возрасте опоясывающий герпес (Herpes zoster), иначе называемый опоясывающим лишаём^[4].

Лечение обычно проводится в амбулаторных условиях (в случае протекания заболевания в лёгкой форме), либо, при наличии осложнений, в условиях стационара.

Основная цель лечения ветряной оспы — предупреждение развития осложнений^[4].

Комплексное лечение наиболее эффективное и включает в себя: режим, диету, медикаментозное лечение, а также методы немедикаментозного лечения (аэрация помещения, гигиенические мероприятия, физическое снижение температуры)^[20]. Постельный режим следует соблюдать в течение всего лихорадочного периода^[21].

Ранее для облегчения симптомов и с целью предупреждения бактериального заражения в местах поражения кожи и слизистых было принято обрабатывать их дезинфицирующими и подсушивающими растворами (бриллиантовый зелёный, а также раствор Кастеллани, генциановый фиолетовый, метиленовый синий, раствор марганцовокислого калия)^[22]^{[уточнить]}. Для подсушивания везикул в 1980-х предлагалось использовать синтетические танины^[23]. Позднее было признано, что традиционное лечение ветряной оспы («зелёнкой» — раствором бриллиантового зелёного) неэффективно, и в настоящее время этот метод считается устаревшим. Ныне для снижения зуда рекомендуются водные процедуры (ванны, ванночки) с небольшим добавлением соды, антигистаминные средства и обезболивающие мази^[4].

Для снижения температуры широко используется парацетамол. Ибупрофен не рекомендуется из-за возможных осложнений^[24]^[25]. Аспирин и содержащие его продукты не должны даваться детям с ветрянкой (как и любой другой болезнью, вызывающей лихорадку), так как имеется риск возникновения тяжёлого и потенциально смертельного синдрома Рея^[26].

При среднетяжёлых и тяжёлых формах заболевания назначают ацикловир^[26]^[20]. Применение антивирусных средств является оправданным только для недоношенных детей, пациентов с нарушениями иммунной системы и взрослых^[4].

Прогноз при ветряной оспе обычно благоприятный. Рекомендуется не вскрывать пузырьки и не срывать корочки во избежание остаточных следов (небольших ямковидных рубчиков, проходящих в течение нескольких лет).^{[источник не указан 1059 дней]}

Профилактика[править | править код]

В очаге[править | править код]

В случае заболевания человек обычно изолируется на дому. Госпитализируются пациенты, проживающие в общежитиях, в специализированных учреждениях или в многодетных семьях. Также госпитализации подлежат тяжёлые формы ветряной оспы, дети раннего возраста, при наличии осложнений или другого тяжёлого заболевания. Изоляция прекращается через 5 дней после последнего высыпания. Для детей, посещающих организованные детские коллективы, существует предусмотренный инструкцией порядок допуска в детские учреждения. Дезинфекция ввиду нестойкости вируса не проводится, достаточно частого проветривания и влажной уборки помещения^[11].